drciric.org Blog
  • Home
  • O meni
KEEP IN TOUCH
« Older Entries Newer Entries »

Doživotna i desetogodišnja garancija (lifetime implant guarantee and 10-year implant guarantee)

Jul28
2011
Leave a Comment Written by Dr. Bojan Ćirić

Lifetime implant guarantee and 10-year implant guarantee

Text from The New York Times
____________________________________________

“ Many women are aware that implants can break down over time, requiring replacement just like car tires. Both saline implants, made out of a saltwater solution, and silicone implants, made out of gelatinous silicone, can form minute tears in their rubbery shells, causing ruptures. In the case of such defects that require product replacement, both manufacturers, Allergan Inc. and the Mentor Corporation, offer guarantees.

Mentor has a 10-year guarantee to replace implants and defray some surgical fees; Allergan’s warranty includes lifetime implant replacement and up to $1,200 for fees for the first 10 years.”

“Dr. Mark L. Jewell, a plastic surgeon in Eugene, Ore., who is a past president of the American Society for Aesthetic Plastic Surgery, said he warns his patients that breast augmentation surgery automatically guarantees a second operation at some future date. He added that many patients in clinical studies had elected to have follow-up operations to change implant type, size or position.”

“Women are used to having their hair or nails done on a regular basis to maintain their appearance,” said Dr. Jewell, who has conducted clinical trials for both implant manufacturers and is a consultant for Allergan, the manufacturer behind the ads running in Elle. “Ultimately, breast implants may also be a matter of maintenance.”
But a rupture is only one of the local complications that may engender additional surgery. Like cocoons that grow around larvae, scar tissue can form around implants; and sometimes that scar capsule hardens and squeezes the implant, causing pain and deforming breasts. And saline implants can cause visible, tactile rippling beneath the skin.
Not all doctors, however, are as forthcoming about the risk of additional surgery as Dr. Jewell.”

Posted in plasticna i rekonstruktivna hirurgija kirurgija, povecanje oblikovanje grudi dojki

Hipospadija

Jul28
2011
Leave a Comment Written by Dr. Bojan Ćirić

Definicija
Hipospadija je urođeni poremećaj razvoja muškog polno-mokraćnog sistema kod koje se spoljni otvor mokraćne cijevi ne nalazi na vrhu penisa. Taj se otvor može nalaziti bilo gde od baze do površine penisa. Često je prisutna i zakrivljenost penisa te postoji povezanost s drugim anomalijama mokraćnog sistema i interseksualnošću.

Mokraćna cev
Mokraćna cev (urethra) deo je mokraćno-polnog sistema muškarca koja se normalno otvara na vrhu penisa, a služi za odvođenje mokraće i semena.
Latinski naziv: hypospadia
Engleski naziv: hypospadia

Učestalost
Hipospadija je najčšća urodjena anomalija mokraćne cevi i javlja se kod 1:300 – 1: 500 muške novorođenčadi.

Uzrok
Hipospadija nastaje kad izostane spajanje dvaju mokraćnih nabora u embrionalnom životu. Bolest se recesivno nasljeđuje s preskakanjem nekih generacija.

Podela
Na prednjoj strani penisa često se nalazi vezivna chorda. Kod jako razvijene korde otvor mokraćne cevi može biti jako blizu glavića penisa, ali se nakon operativnog odstranjenja korde spušta nisko dole na penis. Opisano je 11 vrsta hipospadija (Cembel). Prema mestu otvora mokraćne cevi osnovni oblici su:

Anteriorna (prednja) hipospadija
Najčešće se nalazi, čak u 70% slučajeva, a deli se na ove podgrupe:
- glanularna – otvor je na donjoj površini glavića penisa
- koronalna – otvor se nalazi u brazdi između glavića i tela penisa
- anteriorna penilna – otvor je u prednjoj donjoj trećini penisa

Srednja hipospadija
Otvor mokraćne cevi je u srednjoj trećini penisa. Ređe se nalazi; kod 10% slučajeva.

Posteriorna (zadnja) hipospadija
Nalazi se kod 20% slučajeva, a deli se na:
- posteriorna penilna – otvor na zadnjoj trećini penisa
- penoskrotalna – otvor pri bazi penisa (10-15%)
- skrotalna – otvor mokraćne cijevi nalazi se u mošnicama
- perinealna – otvor se nalazi na međici, području između mošnica i čmara (5%)

Simptomi
Otvor mokraćne cevi ne nalazi se na vrhu penisa. Često postoji nepravilan prepucijum, kožica koja prekriva glavić penisa. Frenulum obično nedostaje. Glavić sa prednje strane može imati oblik ploče. Penis može biti savijen prema sprijeda (curvatura penis). Mogu postojati različiti poremećaji građe sundjerastog tkiva, vezivnih omotaca, kože i drugih delova penisa.

Dijagnoza
Samim pregledom može se postaviti dijagnoza hipospadije.

Lečenje
Većina slučajeva hipospadija nalazi se na glaviću penisa ili naboru između glavića i tijela penisa pa se liječenje provodi u estetske svrhe, ako se uopće provodi. Ako je otvor na nekom drugom mestu lečenje je nužno kako bi se omogućilo mokrenje u stojećem položaju, normalan oblik penisa te pravilno odlaganje spermatozoida u toku polnog odnosa što je nužno za postizanje trudnoće.
Liječenje je potrebno započeti u dobi od 6-18 mjeseci, najviše zbog psiholoških razloga, a ponekad i zbog oštećene funkcije ili nemogućnosti mokrenja stojećki.
Hipospadija se u većini slučajeva može lečiti rekonstruktivnom hirurgijom. Postoji više kirurških tehnika.
Hirurški se zahvat obično radi u dobi između 6 meseci i 2 godine.

Lečenje hipospadije odraslih
Ako u detinjstvu blazi oblik hipospadije nije lecen odrasli se javljaju ne samo zbog neuobicajenog polozaja izvoda mokracne cevi, vec i zbog iskrivljenja (kurvature) penisa i nestetskog izgleda frenuluma i glavica. Na osnovu ogromnog iskustva Prof. Perovića razvijena je sigurna, precizna tehnika kojom se u jednom aktu mogu resiti svi problemi vezani za hipospadiju. Dobija se izuzetan funkcionalan i estetski rezultat.

Posted in hipospadija, laser, plasticna i rekonstruktivna hirurgija kirurgija

Zašto postoje različiti tipovi implantata za dojku?

Jul28
2011
Leave a Comment Written by Dr. Bojan Ćirić

Postoje različiti tipovi implantata za dojku. godina.
Razlikuju se po obliku, karakteru površine i materijalu kojim su punjeni.

Implantat se sastoji od silikon opne i jezgra.

Kod svih implantata za dojku bez obzira na sastav jezgra opna je od silikona.

Naučno je dokazano da se hrapavom površinom implantata drastično smanjuje mogućnost pojave kapsularne kontrakture odnosno otvrdnjavanje dojke od 70 % na ispod 5 %.

Oblik ili profil implantata može biti niski, srednji, visok ili forma kapi. Izbor profila implanatata zavisi od gradje pacijenta i željenog oblika dojke.

CE certificirani silicon gelom punjeni implantati su apsolutno sigurni i razvojem tehnologije daleko bolji nego slični implantati od npr. pre 10 godina.

Implantat predstavlja jednu vrstu nadoknade za tkivo dojke koje nedostaje ili zato sto je urodjeno (hipolazija dojke) ili nakon dojenja i drastičnih dijeta.

Ukoliko vremenom dođe do smanjivanja tkiva dojke, i veličina implantata nije više adekvatna, tada postoji razlog za zamenu manjeg za veći implantat da bi se opet dobilo na jedrini, plasticitetu i čvrstini dojke.

U svakom slučaju savremeni implantati “silikoni” su trajni i sigurni i ukoliko je volumen, i oblik dojke zadovoljavajuć nema potrebe za zamenom.

Posted in implantati za dojku, laser, povecanje oblikovanje grudi dojki, rekonstrukcija dojke

Stem cells, the surgeon guides your body to rejuvenate itself

Jul28
2011
Leave a Comment Written by Dr. Bojan Ćirić

Stem cell magic

Stem cells are cells that have the ability to make more of themselves and to differentiate into special types of cells, like skin or other tissue types. Some stem cells, called pluripotent or multipotent, are capable of turning into many different kinds of cells and growing wide varieties of tissues ranging from bone to neurons to organs and muscle. While embryonic stem cells are the most well-known type (and the type that raises controversy), not all pluri- and multi-potent cells come from embryos.

Certain so-called adult stem cells, which we make in our bodies, also have these abilities and would most likely be the cells used in plastic surgery.In order to do this, he said, researchers would separate out multi- or pluripotent adult stem cells and grow them in a petri dish. Depending on how they’re grown and what materials they’re grown in, the stem cells can be coaxed into taking on different specialties, such as fat or cartilage. Those cells would then be injected into the patient, where they would continue to grow and divide, creating a small amount of natural tissue. No surgery required.

Fat chance

While these applications are still a ways out, plastic surgeons are already using stem cells to get better results for their patients. To do this, they’re harvesting stem cells from an unlikely place — human fat.

Turns out, fat is an ample source of multi- and pluripotent stem cells. Science has known for decades that fat tissue is home to a large population of immature cells that have the ability to grow into new fat cells. Around 2000 and 2001, researchers began to realize that these “pre-fat cells” were actually stem cells that could become not just fat, but cartilage, bone, and even neurons and heart muscle. And, unlike other tissues rich in stem cells, such as bone marrow, fat tissue is easy to extract. All you need is liposuction.

Today, as part of ongoing clinical trials and regular practice, doctors outside the United States are taking stem cells from liposuctioned fat and using them to make traditional fat grafts more effective.

How it works: First, a doctor liposuctions fat from a patient. Half that fat gets set aside, while the other half is processed to pull out a mixture of cells rich in stem cells. That mixture is then injected back into the reserved fat, which is grafted into place inside the patient. The result is a fat graft supercharged with stem cells.

Embryonic stem cells vs. fat stem cells

Up until recently the media has largely focused on the more controversial embryonic stem cells. These are stem cells derived from embryos. The potential uses of these cells to cure and treat diseases remain vast, but the controversial source of the cells poses ethical questions which have delayed medical progress.

During the past decade, researchers have discovered that stem cells can also be extracted from your own fat tissue. These adult stem cells have the same potential as embryonic stem cells, except for the ability to differentiate into sperm or ova. Unlike embryonal stem cells, stem cells extracted from your own fat are abundant, easily available, and pose no ethical or political controversy.

Plastic surgeons and fat grafting (fat injections)

Plastic Surgeons have been extracting and reinjecting fat cells into tissues for over a decade. Experienced fat grafting surgeons have known that successful fat grafting is highly dependent on the techniques used for extracting, processing, and reinjection of the fat cells. Surgeons are beginning to understand that fat processing techniques which result in high concentrations of adult stem cells produce not only long lasting results, but also have therapeutic results in injured tissues.

Stem cell enhanced fat injections

To perform stem cell enhanced fat grafting, fat is first extracted by liposuction using low negative pressure. The fat is then processed. Proper fat processing techniques include centrifugation and decanting of the extracted fat. Long lasting results are only achieved with proper fat processing techniques.

In contrast, surgeons who rinse the tissue decrease stem cell adherence to fat cells, and do not increase the concentration of stem cells. These less concentrated grafts have a smaller percentage of success.

Reinjection of the fat must be performed in very small quantities and distributed through all tissue layers to facilitate reestablishment of blood flow to the fat grafts.

Areas which benefit from stem cell enhanced fat injections

Examples of stem cell enhanced fat transfers which can be performed in the same operative session by plastic surgeons at the present time include:

Facial fat injections – The fat transfer to the face is not just a volume filler. The stem cell enhanced fat can actually rejuvenate your facial tissues and skin.Stem cells assist in increasing blood supply to tissues to make tissues look younger.

Breast Augmentation – Fat injections provide a natural alternative to breast implants

Brazilian Butt Lift – Originally used for buttock enhancement, stem cell enhanced fat transfers are being used in body contouring to create an hourglass figure.

Hand Rejuvenation – As in the face, there is not only a volume enhancement, but aged hand skin is revitalized by the fat transfer.

Other areas of stem cell therapy which are being investigated and currently developed are:
- radiotherapy injuries
- tissue defects
- lipectomy reconstruction
- breast reconstruction after cancer

“Stem cells are the new frontier in plastic surgery. Stem cell therapy is a paradigm shift in cosmetic surgery.

Instead of the surgeon using his talents to create the illusion of a more youthful body, the surgeon guides your body to rejuvenate itself!!”

special Thanks :

Ricardo L Rodriguez, MD
Board Certified Plastic Surgeon

more about:

http://www.cosmeticsurg.net/blog/2009/06/05/stem-cells-from-fat-plastic-surgerys-new-frontier/

Posted in estetska hirurgija kirurgija, liposukcija, Lipotransfer adult stem cells, Maticne celije Stem Cell, plasticna i rekonstruktivna hirurgija kirurgija

Oblikovanje lica i tela

Jul28
2011
Leave a Comment Written by Dr. Bojan Ćirić

(Face and Body Contouring and Modelling)

Konture lica i tela mogu da se promene odstranjivanjem ili prenošenjem masti s jednog mesta na drugo. Isisavanje masti vodi smanjivanju masnog tkiva, dakle ka vidljivom skidanju kontura lica ili tela.

1. Isisavanje masti (Liposukcija)
Ova metoda potiče iz Evrope ali je u SAD-u usavršena i tamo nalazi široku primenu. Poslednjih godina primenjuje se u skoro svim evropskim zemljama i priznat je medicinski postupak.

Koja područja mogu da se tretiraju?

Metoda isisavanja masti primenjuje se uglavnom na butini i to kod nagomilane masti u spoljašnjoj ( saddle begs) ili u unutrašnjoj strani. Dalje kod masnih slojeva na bradi, na trbušnom zidu, kod nagomilavanja masti na slabinama i u kolenima kao i sedalnom području. Takodje je moguće odstranjivanje masti nagomilanih u područjima grudi i ispod pazuha, kao i području nadlaktica.
Glavni rez se vrši u prirodnim naborima u blizini područja tretmana i ima veličinu od oko jednog centimetra. Ova mast se onda isisava posebnim instrumentima.

Zahvat se izvodi pod lokalnom ili opštom anestezijom.

Dužina boravka: Pri odstranjivanju masti iz manjih područja ovaj postupak se može izvesti i ambulantno. Ukoliko su ta područja veća treba računati sa boravkom u bolnici u trajanju od dva do tri dana. Preporučuje se da se zatim dalji tretman , kao što je previjanje i kontrola, obavlja ambulantno.

Komplikacije i opasnosti kod ove metode po pravilu ne postoje ili su izuzetno retke. Postupak isisavanja masti skoro bez ikakvih komplikacija potvrdjen je i medicinski u američkim statistikama, koje obuhvataju oko 100 000 slučajeva.
Rezultati su kod ove operativne metode dobri. U napisima američkih autora je navedeno da je 70% rezultata odlično, 20% dobro i 10% zadovoljavajuće.

Posted in estetska hirurgija kirurgija, laser, plasticna i rekonstruktivna hirurgija kirurgija

Trajno povećanje, podebljanje i ulepšanje penisa

Jul28
2011
Leave a Comment Written by Dr. Bojan Ćirić

Opšti nivo kulture izgleda genitalija kao kod žena tako i kod muškaraca sazreva. Sve je više muškaraca koji žele dosta deblji, nesto veći i estetski lepši penis.

Stide se prekomerne količine masnog tkiva i kože na stomaku i iznad stidne regije. Keceljica od masnog tkiva i kože, iznad penisa, koja osim što ne izgleda lepo umanjuje i veličinu polnog organa. Sve je više onih koji se brijaju, što zbog higijene i estetike isto tako da bi naglasili veličinu svog organa.

Najačešći estetsko-funkcionalni problemi u muškoj genitalnoj plastičnoj hirurgiji:

1. kratak frenulum i bol pri erekciji

2. tanak penis a glavić uobičajene veličine

3. nedovolljna dužina i debljina penisa.

4. Parcijalna circumcizija (obrezivanje) iz zdravstvenih a ne verskih razloga.


5. Javljaju se za produženje a pri tome je pejronijeva bolest uzrok za skraćennje i iskrivljenje penisa.

Šta je danas moguće uraditi po pitanju debljine, dužine i estetike penisa u jednom aktu?

Podebljenje penisa sopstvenim ćelijama (jedinstveni scaffold method), ligamentoliza i produženje, parcijalna ili totalna circumcizija (ako pacijent to želi), Ultrazvučna i Laser liposukcija potkožnog masnog tkiva iznad penisa i donjeg stomaka.

Posted in genitoplasticna hirurgija, laser, povecanje penisa, produzenje penisa

Izbor Tehnike Anestezije za Ultrazvučnu Liposukciju

Jul28
2011
Leave a Comment Written by Dr. Bojan Ćirić

UVOD

Dosadašnja istraživanja

Liposukcija je zahvat po izboru i izvodi se obično na zdravim pacijentima. Iako je zahvat u osnovi bezopasan, liposukcija je, kao i svi hirurški zahvati, povezana sa određenim operativnim i anstetičkim rizicima. Da bi se rizik smanjio na minimum važno je da hirurg i anesteziolog izvrše pravilnu preoperativnu procenu i odrede tok izvođenja zahvata kako bi se obezbedio bezbedan i brz oporavak pacijenta.

Pacijenti koji žele liposukciju, obično su pokušavali pre toga da oslabe na druge načine, tako da treba saznati i za istoriju predhodne dijete, sredstva ili lekova za mršavljenje. Na primer, ako su sve do skora uzimali fenfluramine i fentermine, to bi u anesteziji moglo dovesti do iznenadnog srčanog zastoja. Pacijenti koji su uzimali ove lekove, trebali bi da pre operacije prođu odgovarajuće preglede kod svog kardiologa. I neki drugi lekovi za dijetu ili diuretici, takođe mogu dovesti u rizik pacijente za vreme liposukcije

Misli se da hronična oboljenja, kao što je ishemija srca, dijabetes, i hronične opstruktivne pulmonalne bolesti, mogu da povećaju neuspeh i smrtnost i ista su relativna kontraindikacija za liposukciju. Fizički pregled treba da uključi merenje vitalnih funkcija, EKG, Rtg pluća, a po potrebi (ukoliko na to upućuje anamneza i fizikalni pregled) i funkcionalno ispitivanje disajnih puteva.

Velika većina naših pacijenata primila je periduralnu ili opštu anesteziju, iako su mnogi autori dali izveštaje o uspešnom zahvatu pod lokalnom anestezijom. Naša iskustva pokazuju da lokalna anestezija može biti dovoljna kod ograničenih mesta redukcije masnog tkiva, ali periduralna i opšta anestezija, ili njihova kombinacija osiguravaju komfor u toku intenzivnijeg procesa modelovanja tela.

Tehnika anestezije treba da osigura stabilnu hemodinamiku, omogući brz oporavak i smanji na najmanju meru postoperativnu mučninu i povraćanje.

Mučnina i povraćanje posle operacije su najčešće komplikacije koje prate opštu anesteziju i značajan su uzrok produženog hospitalnog oporavka i iscrpljenosti pacijenta. Pacijenti za liposukciju imaju smanjen rizik od postopertivne mučnine i povraćanja. Rod J. Rohrich navodi postotak od 32% slučajeva postoperativne mučnine i povraćanja kod pacijenata nakon liposukcije, same, ili u kombinaciji sa nekim drugih zahvatom, u poređenju sa 25 do 43% kod operisanih pacijenata uopšte. Kada se protiv mučnine kao profilaksa uvodu u anesteziju propofolom doda 0.625mg droperidola intravenozno, pokazalo se efikasnije i proizvelo je malo sporednih efekata. Kod pacijenata koji imaju istoriju postoperativne mučnine i povraćanja ili kinetoza, može se dati na kraju operacije i 4mg ondansetrona intravenozno, kako bi se potencirao antiemetički efekat droperidola.

Blaga hipotermija (33-36OC) je uobičajena kod pacijenata na liposukciji, posebno kada se radi o aspiriranju velikih površina. Ona je rezultat poremećaja u termoregulaciji izazvanih induciranom anestezijom, izlaganja tela hladnoj sredini i infiltracijom hladnih rastvora. Kod periduralne anestezije dodatni efekat proizvodi vazodilatacija zbog blokade simpatikusa, a kod opšte korišćenje inhalacionih anestetika. Efekat širenja krvnih sudova kod opšte anestezije uzrokuje povećan gubitak temperature kože i pad proizvodnje toplote kao i protok telesne toplote od unutrašnjosti ka periferiji. Dalje, hipotermija izazvana gubljenjem toplote u okruženje je naglašena kod pacijenata na liposukciji jer je telo potpuno otkriveno i dolazi do dodatnog smanjenja temperature tela isparavanjem sa kože tečnosti za infiltraciju. Nepovoljni uticaji blage hipotermije u toku operacije uključuju produženo vreme krvarenja, porast broja slučajeva infekcije rana i produženo vreme oporavka. Pokazalo se da ukoliko se pacijent preoperativno drži u toplom okruženju, smanjuje se inicijalni pad temperature za 1-1,5oC u toku uvođenja u anesteziju. Topao vazduh je najefikasniji nenapadan način zagrevanja. Dodatno tome, intravenozne tečnosti i tečnosti za infiltraciju se zagrevaju do temperature tela.

Iako su pacijenti za liposukciju generalno zdravi, i dalje postoji moguć rizik od tromboze dubokih vena i plućne embolije. Uobičajeni faktori rizika kod pacijenata na liposukciji su starost preko 40 godina, trajanje operacije duže od 30 minuta, upotreba oralne kontracepcije i preterana gojaznost. Proseban broj slučajeva tromboze dubokih vena koji nisu bili podvrgnuti profilaksi, kod opšte hirurgije iznosi 25%, a klinički značajne plućne embolije 19%. Postotak smrtnosti od plućne embolije kod složenih operacija je 1%.

Naša iskustva u vezi fluidne resustitucije se poklapaju sa navodima Samuela J. Berna i pokazuju da se 25-30% infiltrata otkloni u toku UAL , što je u skladu i sa nalazima i drugih autora. Približno 70% infiltrata ostaje nakon liposukcije i bude apsorbovano u međuvaskularni prostor u toku prvih 6-12 časova nakon operacije. Ovo se mora uzeti u razmatranje kod pacijentove naknadne fluidne nadoknade .

Pored dobro dokumentovanih hemostatskih i analgetskih efekata, potkožna infiltracija igra glavnu ulogu u UAL. Fenomen šupljine kod UAL zahteva vlažnu sredinu. Dodatno, rastvor pomaže da se toplota ultrazvuka razaspe. Sobna temperatura omogućava normalnu telesnu temperaturu dok se izbegava rast temperature koje bi moglo izazvati vazodilataciju ili čak i opekotine.

Cilj rada

je da se prateći navedene parametre uoči uticaj tehnike anesteziranja na incidencu najčešćih neželjenih propratnih pojava i komplikacija kod pacijenata podvrgnutih liposukciji.

Hipoteza rada

Na osnovu dostupne literature i ličnog iskustva smatramo da je epiduralnu anesteziju daleko bolje primeniti nego opštu anesteziju jer manje remeti respiratornu funkciju pluća, kao i opšte stanje pacijenta u odnosu na opštu endotrahealnu anesteziju.

Metodologija rada

Rad obuhvata 256 pacijenata koji su u periodu od juna 1998. do marta 2000. godine podvrgnuti liposukciji u Aesthetic Laser Center, Dr. med. Bojan Ciric. Od tog broja pacijenta su bila ženskog pola, a tri muškog. Najmlađi pacijent je 18 god. a najstariji 82 god. Izbor tehnike anestezije smo u krajnjem slučaju prepuštali pacijentu, s tim što smo ne ulazeći u detalje iznosili suštinu i razlike između navedenih anestezioloških tehnika. Na ovaj način smo izveli liposukciju kod 212 pacijenata u periduralnoj anesteziji i kod 44 pacijenata u opštoj anesteziji. Kod svih pacijenata smo pratili postoperativno temperaturu, tenziju, puls, incidencu mučnine, povraćanja, tromboflebitisa i plućne embolije. Kod 5 pacijenata smo ustanovili preoperativno različit stepen hroničnog opstruktivnog bronhitisa.

Koristili smo uglavnom dve tehnike anestezije. Periduralnu anesteziju smo koristili sa prilagođenim stepenom sedacije svakom pacijentu. U zavisnosti od obima nameravane liposukcije, odlučivali smo se za visinu uvođenja periduralnog katetera i za volumen i vrstu lokalnog anestetika. U koliko je plan operacije zahtevao da se liposukcija izvodi u predelu gornjeg abdomena ili toraksa, periduralni kateter smo uvodili na torakalnom nivou, obično u visini Th 8-9 ili Th9-10. Karakterističan oblik procesus spinozusa torakalnih pršljenova na ovom nivou zahteva paraspinozni (paramedijalni, lateralni) pristup, a kao tehniku identifikacije periduralnog prostora na ovom nivou smo koristili metod viseće kapi. S obzirom da intervencija ne zahteva blok motornog neurona, koristili smo 1% rastvor xylocaina ili 0,25% bupivakaina, u zavisnosti od dužine intervencije. U koliko je obim liposukcije bio ograničen na kukove, malu karlicu i donje ekstremitete (infraumbilikalno), koristili smo uvođenje periduralnog katetera na lumbalnom nivou L2-3, L3-4. Na ovom nivou se mogu koristiti sve tehnike identifikacije periduralnog prostora po ličnom afinitetu anesteziologa. Pored obima nameravane liposukcije, volumen lokalnog anestetika smo prilagođavali individualno. Odsustvo kožnog senzibiliteta do nivoa mamila odgovara bloku kičmene moždine na nivou Th 4. Nivo punkcije između grudnog pršljena 9 i 10 odgovara segmentu kičmene moždine Th 12. Prilikom ubrizgavanja anestetika u epiduralni prostor, on se širi skoro ravnomerno kranijalno i kaudalno. To praktično znači da je neophodno blokirati 16 segmenata kičmene moždine (8 ispod i 8 iznad mesta punkcije). Različita je količina anestetika potrebna za blokiranje jednog segmenta kičmene moždine. U lumbalnom delu doza za periduralnu anesteziju po segmentu je veća, jer su jako debeli lumbalni spinalni korenovi manje osetljivi na anestetik. Za 1% lidokain doza se kreće 1,8 do 2 ml, za 0,25% bupivakain 1,5 do 1,7 ml po segmentu.U torakalnom delu doza se smanjuje za 0,1 do 0,2 ml po segmentu. Navedene doze su orijentacione za mlade, zdrave pacijente visine od oko 175 cm. Prilagođavanje segmentalne doze se preporučuje kod veoma visokih i niskih pacijenata. Doza se povećava ili smanjuje za 0,1 ml po segmentu za svako odstupanje od 10 cm u odnosu na 175 cm Za pacijente preko 40 god. doza se smanjuje za po 0,1 ml po segmentu za svakih 10 godina. Jedan manji broj naših pacijenata je zahtevao da bude svestan za sve vreme hirurške intervencije, a ostali pacijenti su dobijali sedaciju midazolamom titriranim po 2 mg do postizanja optimalne individualne doze. Ona se kretala od 2 mg na sat kod jedne pacijentkinje, do 12 mg na sat kod pacijentkinje koja je redovno preoperativno koristila beuzodiazepine zbog povremenih nesanica.

Uvod u opštu anesteziju smo vršili propofolom, a postizanje relaksacije za intubaciju i kasniju mehaničku ventilaciju smo obezbeđivali esmeronom. Za održavanje anestezije smo koristili neurolept (DHBP i fentanil ili alfentanil) uz azotoksidul u mešavini sa kiseonikom u odnosu 4:2. Pacijentima koji nisu dobijali azotoksidul davali smo niske doze propofola u i.v. infuziji. Inhalacione anestetika (sem u par slučajeva izofluran) nismo koristili. Radi većeg komfora za izvođenje procedure i postizanja veće sigurnosti u obezbeđivanju disajnog puta, svi pacijenti su bili intubirani endotrahealno, na mehaničkoj ventilaciji, a stepen mišićnog bloka smo pratili neurostimulatorom TOF-GARD. Od ostalog monitoringa praćen je intraoperativno rutinski EKG, arterijski pritisak i pulsna oksimetrija.

Uradjena je statistička analiza i uporedjeni rezultati spirometrije kod obe grupe pre i postoperativno. Takodje je zabeležena incidenca praćenih komplikacija u apsolutnim brojkama i procentualno u odnosu na ukupan broj operisanih u toj grupi.

 

Razultati rada

peridural opšta

. U obe posmatrane grupe veća je učestalost žena nego muškaraca. Između dve grupe ne postoji statistički značajna razlika po polu (Hi-kvadrat – t= 0.800; p>0,05).

Razlike u starosti, telesnoj težini i telesnoj visini između posmatranih grupa pacijenata testirali smo Studentovim t-testom. Nije dobijena statistički značajna razlika ni po obeležju starost (t = 0,883; p>0,05) ni po obeležju telesna težina (t = 0,910; p>0,05) ni po obeležju telesna visina (t = 0,559; p>0,05).

Posmatrajući incidencu navedenih postoperativnih

peridural opšta

Komplikacije izražene u procentima u obe grupe.

Analizom dobijenih rezultata uočava se da je ukupna incidenca komplikacija u grupi pacijenata operisanih u opštoj anesteziji visoko statistički značajno veća u odnosu na pacijente operisane u periduralnoj anesteziji. Visoko statistički značajna razlika se uočava i kod praćenja incidence muke i povraćanja, tromboze, u korist epiduralne anestezije, dok je incidenca hipotermije samo statistički značajna. Incidenca hipotenzije je veća u grupi periduralne anestezije, sa statistički značajnom razlikom, dok nije zabeležen ni jedan slučaj embolije ni u jednoj grupi.

Prateći funkciju pluća spirometrijski i gasnim analizama pre i postoperativno kod oba grupe dobili smo sledeće rezultate

U cilju analize rezultata dobijenih kliničkim ispitivanjem izračunali smo procente promena praćenih obele`ja posmatranja. Deskriptivni statistički parametri (aritmetička sredine, standardne devijacije medijane, minimum, maksimum) u odnosu na primenjene metode prikazani su u prve tri tabele. Visok varijabilitet promene vrednosti obele`ja posmatranja uslovio je da u statističkoj analizi rezultata koristimo neparametarski statistički analitički metod za ispitivanje značajnosti razlike Mann-Whitney U test, koji je u našoj literaturi poznat kao Test sume rangova. Rezultati testiranja dati su u tabelama.

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene FVC izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1(periduralna) i pacijenata tretiranih metodom 2 (opšta anestezija) (U=47,5; Z=-5,951;p<0,01). Manje procentualne promene FVC bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene VCIN izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=39,0; Z=-6,077;p<0,01). Manje procentualne promene VCIN bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene FEV1 izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=22,5; Z=-6,321;p<0,01). Manje procentualne promene FEV1 bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Nije dobijena statistički značajna razlika u % promene Tiffenau indeksa (FEV1I) izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=425,5; Z=-0,362; p>0,05).

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene FEV 5 izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=27,5; Z=-6,179; p<0,01). Manje procentualne promene FEV5 bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene FEF 25/75 izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=230,5; Z=-3,245; p<0,01). Manje procentualne promene FEF 25/75 bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene FEF 75/85 izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=245,0; Z=-3,033; p<0,01). Manje procentualne promene FEF 75/85 bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene PEF izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=138,5; Z=-4,606; p<0,01). Manje procentualne promene PEF bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene MEF 75 izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=115; Z=-4,953; p<0,01). Manje procentualne promene MEF 75 bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene MEF 50 izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=195,0; Z=-3,770; p<0,01). Manje procentualne promene MEF 50 bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene PIF izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=157,0; Z=-4,332; p<0,01). Manje procentualne promene PIF bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene MIF 50 izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=154,5; Z=-4,369; p<0,01). Manje procentualne promene MIF 50 bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Nije dobijena statistički značajna razlika u % promene PaCO2 izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=370,0; Z=-1,183; p>0,05).

Nije dobijena statistički značajna razlika u % promene pH izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=422; Z=-0,414; p>0,05).

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene SAT izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=157,0; Z=-4,332; p<0,01). Manje procentualne promene SAT bile su kod grupe pacijenata metoda1.

- Torakalna periduralna anestezija ne remeti pojedine parametre (gasne

analize, MIF 75-85), a pojedine remeti u minimalnom procentu

(Tiffenau indeks, VCIN, FEF 25-75, MEF 50, MIF 50)

Diskusija

U neposrednom postoperativnom periodu, pacijenti koji su dobili torakalnu periduralnu anesteziju su bili stabilnih vitalnih vrednosti i aktivniji i kooperativniji u pore|enju sa pacijentima koji su dobili opštu anesteziju.

Imponuje prednost periduralne anestezije u kontroli postoperativnog bola korišćenjem periduralnog katetera.

Analiza rezultata dobijenih spirometrijom i gasnim analizama nesumljivo ukazuje na znatno manje negativno dejstvo na plućnu funkciju ovog načina anestezije u odnosu na opštu anesteziju. Bolja funkcija pluća u u`em smislu, bolja kontrola postoperativnog bola, veća mobilnost i kooperativnost pacijenata operisanih u periduralnoj torakalnoj anesteziji daju mnogo manji postoperativni plućni morbiditet Uporedna analiza spirometrije i gasnih analiza upućuje na nekoliko zaključaka:

- Periduralna anestezija ne remeti pojedine spirometrijske i gasne parametre (MIF 75-85, saturaciju kiseonikom, PaO2, PaCO2), neke parametre menja u gotovo minimalnom procentu (Tiffenau indeks, VCIN, FEF 25-75, MEF 50, MIF 50). Na ovaj način se uočava da je uticaj periduralne anestezije na stanje malih i srednjih disajnih puteva praktično zanemarljiv. Ove parametre opšta anestezija značajno remeti. Blag ekspiratorni otpor ne rezultira aktivacijom ekspiratornih mišića ni kod svesnih ni kod anesteziranih pacijenata. Kompenzacija blago povećanog ekspiratornog otpora se posti`e uvećanjem inspiratorne sile dok se ne postigne dovoljno visoka zapremina pluća, tako da elastično vraćanje prevazilazi ekspiratorni otpor. Ekscesivni ekspiratorni otpor organizam rešava korišćenjem pomoćne ekspiratorne muskulature. U slučaju hronične opstrukcije (astma) korišćenje pomoćne ekspiratorne muskulature dovodi do mišićnog zamora, što se često precipitira pneumonijom ili popuštanjem srca. Utoliko je za ovu kategoriju pacijenata značajnija prednost koju periduralna anestezija po ovom problemu nudi.

- Ostali spirometrijski parametri (FVC, FEV 1, FEV 5 ,PEF, PIF, MEF 75) ukazuju na smanjenje ventilacije posle intervencije kao rezultat uticaja i jedne i druge metode. Ovi parametri su pokazatelj snage respiratorne muskulature. To se prvenstveno odnosi na sposobnost efikasnog kašlja i povremenih dubokih uzdaha, koji su bitni za očuvanje adekvatne prohodnosti disajnih puteva. Delimična relaksacija dela respiratorne muskulature kao uzgredan ne`eljeni efekat torakalnog periduralnog bloka se upravo ovako prezentuje. Negativni uticaj opšte anestezije je daleko veći. Smanjenje tidal volumena kao posledicu ovog uticaja zdravi pacijenti lako kompenzuju povećanjem respiratorne frekvencije i očuvanjem minutne ventilacije bez većih posledica. Kod pacijenata sa restriktivnim bolestima pluća ovo mo`e biti izuzetno va`no, jer se tom kompenzacijom ne popravlja alveolarna ventilacija zbog poremećaja vt/dt odnosa.

Mučnina, gadjenje, povraćanje, hipotermija se u grupi pacijenata operisanih u visokoj epiduralnoj anesteziji znatno redje javljaju. Nije zabeležen ni jedan slučaj tromboze ni embolije u postoperativnom toku kod pacijenata operisanih u periduralnoj anesteziji, dok se u opštoj anesteziji beleže 2 slučaja tromboiflebitisa dubokih vena što čini oko 4% u odnosu na ukupni broj pacijenata ove grupe.

-Ni jedna ni druga metoda ne menjaju pH, tako da ova vrednost kao parametar procene ventilacije kod praćenja zdravih pacijenata ne nokazuje zadovoljavajuću korelaciju.

Zaključak

Na osnovu do sada stečenog iskustva i analize dobijenih rezultata ispitivanja, mo`e se konstatovati da i kontinuirana torakalna periduralna anestezija ima svoje mesto u kliničkoj primeni. Ona obogaćuje tehnike anesteziranja, a za pojedine kategorije obolelih (na primer pacijenti sa respiratornim bolestima) je pogodnija i bezbednija od opšte anestezije.

Predlog mera

Pored istraživanja koja su obavljena u ovom radu, a koja su definisana ciljem rada, u toku praćenja vitalnih funkcija pacijenata podvrgnutih liposukciji u periduralnoj anesteziji, primećeno je da jedan manji broj pacijenata pokazuje znatniju bradikardiju I hipotenziju. Iako su ovi simptomi rešavani bez ikakvih problemia uobičajenim anesteziološkim postupcima I merama, nameće se potreba istraživanja koje bi pratilo kardiocirkulatornu funkciju pacijenata podvrgnutih liposukciji u torakalnoj periduralnoj anesteziji.

Literatura

  1. Asuero de Lis M.S.,Navarro Serrano M.,Rubial Alvares M.,Perez Pena J.,Molins Gauna N.:Effects of postoperative pain on lung volume in patients undergoing aortic surgery;Rev-Esp-Anesthesiol-Reanim;1990 Jan-Feb;37(1);15-18
  2. Lai CS; Zip WH; Lin SD; Chou CK; Tseng CK.:: Continuous thoracic epidural anesthesia for breast augmentation.: Ann-Plast-Surg. 1996 Feb; 36(2): 113-6.
  3. Ishibe Y; Shiokawa Y, Umeda T; Uno H; Nakamura M; Izumi T;The effect of thoracic epidural anesthesia on hypoxic pulmonary vasoconstriction in dogs: an analysis of the pressure-flow curve.: Anesth-Analg. 1996 May; 82(5): 1049-55.
  4. Sakura S; Saito Y; Kosaka Y.: The effects of epidural anesthesia on ventilatory response to hypercapnia and hypoxia in elderly patients. Anesth-Analg. 1996 Feb; 82(2): 306-11.
Posted in Tehnike anestezije, Ultrazvučna liposukcija

Podebljanje penisa sopstvenim ćelijama

Jul28
2011
Leave a Comment Written by Dr. Bojan Ćirić

Genitalna plastična hirurgija

Iako mnogi muškarci sanjaju o jako dugom penisu u stvarnosti je to manje bitno od same debljine. O ukusima se može diskutovati ali postoje jasni anatomski parametri tako da je potpuno jasno šta jeste a šta nije za rad. Ako devojke uvećavaju grudi I to je sasvim uobičajeno, zašto nebi I muškarci poradili na sebi ako im je to potrebno.

Uobičajene metode za zadebljanje odn podebljanje penisa su ubrizgavanje stranih materijala (npr. Metakril, Silicon) ili lipotransfer (ubrizgavanje sopstvenih masnih ćelija) odnosno upotreba tkivnih režnjeva.

Od skoro u saradnji sa akademikom Prof. Dr Perovićem i njegovim timom uspešno primenjujemo najnoviju metodu podebljanja penisa sopstvenim ćelijama do 4 i više cm u obimu. Intervencija nije rizična niti bolna a rezultat je sjajan i trajan.

Radi se tako što se uzme mali isečak tkiva potkože skrotuma (mošnica), te ćelije se u laboratoriji pod posebnim uslovima i naposeban način 3 nedelje umnožavaju i tek onda su spremne za transplantaciju ispod kože penisa. Za pravilan rast i raspored ćelija odgovorni su resoptivni nosači (slično kao Vicryl tj. polyglolic acid). Nosači se posle izvesnog vremena resorbuju a penis je ravnomerno deblji.

Ogromna prednost je da je dobijeno zadebljanje sopstvenim tkivom i da se ne resorbuje nepravilno kao na primer lipotransfera, odnosno ubrizgavanja sopstvenih masnih ćelija.

Rezultat je i prirodan, trajan, estetski i funcionalno superiorniji u odnosu na druge metode.

Posted in genitoplasticna hirurgija, plasticna i rekonstruktivna hirurgija kirurgija, podebljanje penisa sopstvenim celijama scaffold method, produzenje penisa

Iduratio penis plastica, Morbus Peyronie, skraćenje i iskrivljenje penisa

Jul28
2011
Leave a Comment Written by Dr. Bojan Ćirić

Rešenje za podmuklu i progresivnu bolest, i njene posledice.

Bolest Iduratio penis plastica podrazumeva skraćenje i iskrivljnje penisa ventralno tj. prema mošnicama ili dorzalno prema stomaku uz varijacije u levu ili desnu stranu prouzrokovane stvaranjem divljeg ožiljnog tkiva u omotaču kavernoznih (erektilih) tela (tunica albuginea).

Stvaranje ožiljnog tkiva moze biti uzrokovano traumom, mikrofrakturom ili frakturom penisa u toku agresivnog seksualnog odnosa ili putem sportske i druge povrede sa genetskom podlogom za stvaranje plakova (plaque) tj. ožiljnog tkiva koji krivi, skracuju penis, umanajuju cirkulaciju i punjenje glavica penisa, jednog ili oba kavernozna tela. Ne zna se tačan uzrok zašto vezivno tkivo tj ožiljak počinju da bujaju i kalcifikuju (okoštavaju) ali postoji definitivano genetska podloga kao kod sklonosti prema hipertrofičnim i keloidnim ožiljcima na koži odnosno prema Dypitren kontrakturi tj zadebljanju fascije dlana.

Nakon izvesnog vremena osim anatomskih promena na penisu (iskrivljenje i skraćenje) javljaju se i funkcionalne promene tj erektilna disfunkcija i na kraju impotencija. To znači da u veoma kratkom roku jedan veoma otežan seksualni odnos postaje potpuno nemoguć.

Dosadasnje terapije medikamentima i klasične hiruške metode nisu dale zadovoljavajuć rezultate niti su čak usporile a kamo li zaustavile bolest.

Optimalno hiruško resenje za peyronie-ovu bolest od skora i jedinstveno u svetu u saradnji sa Akademikom Prof Savom Perovićem i njegovim timom (Dr R. Djinovic i Dr M. Milosavljevic) sprovodi se izuzetno uspešno u našoj zdravstvenoj ustanovi.

Hiruško lecenje po metodi Prof. Perovića:

Grafting procedura sa korišćenjem geometrijske metode ispravljanja, izdužavanja i skulpturiranja penisa (oblikovanja).

Zbog erektilne disfunkcije penisa indikovana je ugradnja najnovije trokomponentne* inflatable prosthesis AMS 700MS/LGX adekvatne dužine i grafting procedure graftom AMS-INTEXEN (porcine dermal acelular matrix).

*Trokomponentnea podrazumeva tri dela: kavernozni deo, rezervoar i pumpicu smeštenu u skrotumu.

Posted in duzina i debljina penisa, genitoplasticna hirurgija, induratio penis plastica, pejronijeva bolest, skracenje iskrivljenje penisa

Trajno šminkanje linije kapka,obrva i bradavica

Jul28
2011
Leave a Comment Written by Dr. Bojan Ćirić

( Permanent Eyeline for Glamour Eues)

Trajno šminkanje linije kapka razvili su pre više godina lekari u SAD kao lekarsku metodu. Liniju kapka kao i druge kozmetičke pigmentacije na licu takodje izvode i kozmetičarke, oni koji se bave tetoviranjem i drugi. Blizina očne jabučice i problemi lokalne anestezije (analgezija), kao i problemi alergija i individualnih reakcija krvotoka za vreme postupka zahtevaju lekarski nadzor i potrebna medicinska znanja.

Izvodjenje trajne šminke linije kapka vrši se tzv. postupkom »Glamour Eyes« (»čarobne oči«). Izvodjenjem trajne šminke linije kapka, izostaje ukoliko se to želi, sasvim ili delimično svakodnevno iscrtavanje linije kapka.

To znači komfor i sigurnost, trajnu izražajnost i naglašenost oka, svejedno da li je neko upravo ustao ili dolazi iz kade.
Ova crta može da se iscrta na gornjem ili donjem očnom kapku ili na oba očna kapka.

To se obavlja putem mikroimplantacije posebnih pigmenata koji se pomoću super finih igala unose u kožu kapka. Moguće je izabrati bilo koju željenu boju.

Oblik, rasprostranjenost, pozicioniranje i debljina linije kapka dobija se bilo prema foto-dokumentaciji koja je izradjena u bolnici, bilo prema našminkanom oku. Postoje dve mogućnosti za izradu trajne šminke linije kapka:
1. Blaga naglašenost ivica kapka (pigment izmedju trepavica).Ova linija kapka može se po potrebi pojačati uobičajenom šminkom.
2. Jaka, atraktivna naglašenost ivica kapka linearnim uvodjenjem pigmenta.
Tretman se obavlja pod lokalnom anestezijom, tako da se za vreme i posle tretmana bol ne oseća.
1. Trajno šminkanje linije kapka je zbog toga pogodno za osobe koje su po prirodi posla prinudjene da vode računa u svako doba o svojoj spoljašnjosti. Za osobe koje su zbog svog posla izložene vlazi i promeni temperature, vremenskim uticajima i sličnim okolnostima koje škode normalno izvedenim linijama kapka.
2. S druge strane trajno šminkanje linije kapka se preporučuje kod dalekovidih osoba, pošto one imaju teškoće prilikom gledanja u blizinu da pravilno izvuku liniju kapka. Trajno šminkanje linije kapka je pogodno i za one koji nose kontaktna sočiva.
3. Trajno šminkanje linije kapka je dobra zamena prilikom gubitka trepavica (opadanja trepavica).
4. Isto tako, preporučuje se i onima koji ne podnose kozmetička sredstva.
5. Kod osoba sa masnom kožom, na koju loše prianja uobičajena šminka.

Trajno šminkanje linije kapka obavlja se ambulantno, tako da je pacijent odmah nakon tretmana u stanju da obavlja svoje normalne aktivnosti.

Posted in estetska hirurgija kirurgija, Trajna šminka
« Older Entries Newer Entries »

Recent Posts

  • Laser zatezanje kože stomaka – Abdominoplastika (Abdominoplasty)
  • Mehanička i Laser Korekcija Nosa (Mechanical & Laser Rhinoplasty)
  • Kad ulepšavanje postane opsesija – B92.net
  • Do lepote na lakši način – webMedicina.org
  • Knjiga ULTRAZVUKOM – ASISTIRANA LIPOSUKCIJA (2009), od Dr Bojana Ćirića

Categories

  • Abdominoplastika
  • Abdominoplasty
  • Augmentacija
  • Augmentation
  • Bullhorn
  • butina (anterior and lateral thigh lift) i zadnjice (bu
  • dermafileri puragen resthylane hijaluron bipolimer
  • Dermatique Cell Renewall Formula
  • dermatoskopija dermoskopija
  • duzina i debljina penisa
  • Dysport otklanjanje bora
  • egzotičan mačkast izgled
  • estetska hirurgija kirurgija
  • fejs lift face lift zatezanje koze i potkoze lica i vra
  • fibromi
  • genitoplasticna hirurgija
  • ginekomastija
  • gynecomasty
  • hipospadija
  • Hiruško povećanje usana
  • implantati za dojku
  • induratio penis plastica
  • laser
  • laser terapija
  • Laser Terapija NF1
  • Lepa jedra i velika zadnjica
  • liposukcija
  • Lipotransfer adult stem cells
  • lower body lift
  • Maticne celije Stem Cell
  • mehanicka i laser operacija nosa
  • mladeži
  • muske dojke
  • Neurofibromatoza NF1
  • Nisam zadovoljna izgledom svojih dojki (grudi)
  • nos
  • obaveštenja
  • oblik velicina i jedrina dojke
  • otklanjanje bradavica
  • otklanjanje pega
  • otklanjanje tetovaža
  • ožiljci
  • pejronijeva bolest
  • Penis
  • plasticna hirurgija nakon trudnoce
  • plasticna i rekonstruktivna hirurgija kirurgija
  • plastika himena klitorisa usana vagine i mišića va
  • podebljanje penisa sopstvenim celijama scaffold method
  • Podizanje I zakošenje uglova oka I obrva
  • podizanje obrva
  • podizanje zatezanje grudi dojki
  • povecanje oblikovanje grudi dojki
  • povecanje penisa
  • povecanje zadnjice
  • produzenje penisa
  • rekonstrukcija dojke
  • rhynoplastica
  • rhynoplasty
  • skracenje iskrivljenje penisa
  • smanjivanje dojki grudi
  • strije
  • Tehnike anestezije
  • terapija lipoatrofije sculptra
  • Trajna šminka
  • Ultrazvučna liposukcija
  • ultrazvucna VAL VASSER Laser liposukcija
  • Uncategorized
  • V-Y lip lift
  • Vermillion lip lift
  • višak kože na trbuhu
  • zatezanje butina
  • zatezanje cela
  • Zatezanje Kože i Potkože Nadlaktica
  • zatezanje kože i potkože trbuha (abdominoplasty)
  • zatezanje lica i vrata
  • zatezanje zadnjice
  • Zdravstveni turizam (health tourism)

RSS Syndication

  • All posts
  • All comments

EvoLve theme by Theme4Press  •  Powered by WordPress drciric.org Blog
Just another WordPress site